Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
Implementasi Standar Akreditasi Peningkatkan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Santa Maria Pekanbaru
Selamat datang di RS Santa Maria Pekanbaru, tempat dimana kesehatan dan keselamatan Anda adalah prioritas yang utama bagi kami. RS Santa Maria Pekanbaru secara terbuka mempublikasikan indikator mutu prioritas Rumah Sakit (IMR RS) dan Indikator Nasional Mutu (INM) Triwulan I tahun 2026 sebagai wujud komitmen kami dalam menghadirkan layanan kesehatan terbaik dan terukur bagi seluruh pasien. Melalui program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien), seluruh pelayanan dilakukan sesuai standar mutu serta dimonitor dan dievaluasi secara berkala untuk memastikan mutu pelayanan tetap optimal.
Indikator mutu prioritas rumah sakit tahun 2026 ditetapkan berdasarkan beberapa kriteria, yaitu:
1. Sasaran Keselamatan Pasien
2. Pelayanan klinis prioritas yang memerlukan perbaikan, seperti pelayanan berisiko tinggi atau pelayanan dengan permasalahan tertentu
3. Tujuan strategis rumah sakit
4. Perbaikan sistem yang berdampak luas terhadap seluruh unit pelayanan rumah sakit
5. Manajemen risiko untuk mendukung perbaikan proaktif pada proses berisiko tinggi.
A. IMP-RS
1. Angka Kejadian Ketidaktepatan Identifikasi Pasien
Capaian indikator angka kejadian ketidaktepatan identifikasi pasien periode Januari–Maret 2026 menunjukkan hasil 0% dan telah memenuhi target rumah sakit sebesar 0%. Hasil tersebut menunjukkan bahwa pelaksanaan proses identifikasi pasien, kepatuhan penggunaan identitas pasien, serta penerapan sasaran keselamatan pasien telah berjalan dengan baik sehingga tidak ditemukan kejadian ketidaktepatan identifikasi pasien selama periode pemantauan.
2. Ketepatan Waktu Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium ≤ 30 Menit
Ketepatan waktu pelaporan hasil kritis laboratorium ≤ 30 menit adalah INM dengan target 100%, laporan Mutu sejak Januari s.d. Maret 2026 sudah mencapai 100% dengan rata-rata waktu pelaporan ke DPJP adalah 3-5 menit.
3. Kepatuhan Proses Pemeriksaan Ganda (Double Check) Sebelum Penyerahan Obat High Alert
Seluruh proses penyerahan obat high alert dilakukan dengan pemeriksaan ganda guna meningkatkan keamanan pemberian obat kepada pasien. Kepatuhan proses pemeriksaan ganda (double check) sebelum penyerahan obat high alert target RS adalah 100% obat high alert dilakukan pemeriksaan ganda, hasil capaian dari Januari-Februari 2026 sudah mencapai 100%.
4. Ketepatan Penghitungan Instrumen dan Kassa (Counting Instrument)
Penghitungan instrumen dan kassa dilakukan secara tepat untuk mendukung keselamatan pasien selama tindakan operatif. Indikator Mutu ketepatan penghitungan instrumen dan kassa (counting instrument) target capaian RS Santa Maria adalah 100% dan berdasar laporan mutu Januari-Maret 2026 capaian sudah 100% sesuai target.
5. Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Capaian indikator Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) periode Januari–Maret 2026 menunjukkan hasil 0‰ dan telah memenuhi target rumah sakit <3,5‰.
Hasil tersebut menunjukkan bahwa penerapan pencegahan dan pengendalian infeksi, kepatuhan perawatan akses intravaskular, penerapan bundle pencegahan infeksi, serta monitoring pasien berisiko telah berjalan dengan baik sehingga tidak ditemukan kejadian IADP selama periode pemantauan.
6. Kepatuhan Skrining Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap
Kapatuhan skrining risiko jatuh pasien adalah kesesuaian pelaksanaan skrining risiko jatuh dengan alat skrining jatuh Skala Morse untuk pasien dewasa dan Skala Humpty Dumpty untuk pasien anak oleh perawat. Target RS adalah 100% pasien dilakukan skrining ulang dan dilakukan tatalaksana untuk mencegah kejadian jatuh pasien di rawat inap dan capaian mutu bulan Januari s.d. Maret 2026 sudah mencapai 100%.
7. Persentase Pasien Hemodialisis Yang Mencapai Adekuasi Dialisis Dengan Nilai Kt/V ≥ 1,2
Capaian indikator persentase pasien hemodialisis yang mencapai adekuasi dialisis dengan nilai Kt/V ≥1,2 periode Januari–Maret 2026 menunjukkan hasil 100% dan telah memenuhi target rumah sakit ≥90%. Hasil tersebut menunjukkan bahwa pelaksanaan tindakan hemodialisis, kepatuhan jadwal terapi, monitoring pasien, serta pengawasan pelayanan hemodialisa telah berjalan dengan baik sehingga adekuasi dialisis pasien dapat tercapai sesuai standar pelayanan.
8. Ketepatan Waktu Pemberian Terapi Trombolitik (Door To Needle Time ≤ 60 Menit) Pada Pasien Stroke Iskemik Akut
Capaian indikator ketepatan waktu pemberian terapi trombolitik (door to needle time ≤60 menit) pada pasien stroke iskemik akut periode Januari–Maret 2026 menunjukkan bahwa pada bulan Januari dan Februari tidak terdapat kasus pasien yang memenuhi kriteria pemberian trombolitik, sehingga indikator tidak dapat dinilai pada periode tersebut. Pada bulan Maret terdapat kasus pasien yang memenuhi kriteria trombolitik dan seluruh proses pemberian terapi berhasil dilakukan sesuai target ≤60 menit dengan capaian 100%.
Hasil tersebut menunjukkan bahwa koordinasi pelayanan stroke akut, kesiapan tim stroke, serta pelaksanaan tata laksana trombolitik di rumah sakit telah berjalan dengan baik sehingga pemberian terapi dapat dilakukan tepat waktu pada pasien yang memenuhi indikasi klinis.
9. Waktu Tunggu Pasien IGD Ke Ruang Rawat ≤ 2 Jam
Waktu tunggu rata-rata IGD ke ruangan pada bulan Januari adalah 63 menit, Februari 59.40 menit, Maret 61.2 menit, rata-rata adalah 61.2 menit waktu tunggu IGD ke rawat inap, Standar RS 95% dan saat ini capaian sejak Januari s.d. Maret sudah 100% waktu tunggu pasien dari IGD ke Ruangan rawat inap yang dihitung sejak mulai persetujuan pasien sampai ke ruangan < 2 jam.
Proses transfer pasien dari IGD ke ruang rawat dilakukan cepat dan sesuai standar waktu pelayanan.
10. Persentase Ketepatan Waktu Mulai Tindakan Hemodialisa
Capaian indikator persentase ketepatan waktu mulai tindakan hemodialisa periode Januari–Maret 2026 menunjukkan hasil 100% dan telah memenuhi target rumah sakit >95%. Hasil tersebut menunjukkan bahwa koordinasi pelayanan hemodialisa, kesiapan alat dan petugas, serta pengaturan jadwal pelayanan telah berjalan dengan baik sehingga tindakan hemodialisa dapat dilakukan tepat waktu sesuai kebutuhan pasien.
11. Ketepatan Pengisian Daftar Tilik Transfer Pasien Rawat Inap
Capaian indikator ketepatan pengisian daftar tilik transfer pasien rawat inap periode Januari–Maret 2026 menunjukkan hasil 100% dan telah melampaui target rumah sakit ≥95%. Hasil tersebut menunjukkan bahwa proses transfer pasien rawat inap, kelengkapan dokumentasi transfer, serta komunikasi antar petugas dan unit pelayanan telah berjalan dengan baik sehingga mendukung kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien selama proses transfer.
12. Persentase Klaim BPJS Kesehatan Dengan Status Dispute
Capaian indikator persentase klaim BPJS Kesehatan dengan status dispute periode Januari–Maret 2026 menunjukkan hasil 0% dan telah memenuhi target rumah sakit <5%. Hasil tersebut menunjukkan bahwa proses pengajuan klaim, kelengkapan dokumen, ketepatan coding, serta koordinasi antara unit pelayanan, casemix, dan verifikator internal telah berjalan dengan baik sehingga tidak ditemukan klaim dengan status dispute selama periode pemantauan.
13. Angka Kegagalan Proses Sterilisasi Alat
Capaian indikator angka kegagalan proses sterilisasi alat periode Januari–Maret 2026 menunjukkan hasil 0% dan telah memenuhi target rumah sakit sebesar 0%. Hasil tersebut menunjukkan bahwa proses sterilisasi alat, monitoring mutu sterilisasi, serta pengawasan pelaksanaan SPO di unit CSSD telah berjalan dengan baik sehingga mutu alat steril dan keselamatan pasien tetap terjaga.
B. INM (Indikator Mutu Nasional)
1. Kepatuhan Pemakaian APD (%)
Capaian indikator kepatuhan pemakaian APD periode Januari–Maret 2026 menunjukkan hasil 100% dan telah mencapai target indikator mutu nasional sebesar 100%. Hasil tersebut menunjukkan bahwa kepatuhan petugas dalam penggunaan APD, penerapan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI), serta kesadaran terhadap keselamatan pasien dan petugas telah berjalan dengan baik di rumah sakit.
2. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh (%)
Capaian indikator kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh periode Januari–Maret 2026 menunjukkan hasil 100% dan telah mencapai target rumah sakit sebesar 100%.
Hasil tersebut menunjukkan bahwa pelaksanaan asesmen risiko jatuh, penerapan upaya pencegahan pasien jatuh, serta kepatuhan petugas terhadap sasaran keselamatan pasien telah berjalan dengan baik sehingga mendukung keselamatan pasien selama pelayanan di rumah sakit.
3. Kepatuhan Kebersihan Tangan (%)
Capaian indikator kepatuhan kebersihan tangan periode Januari–Maret 2026 telah melampaui target rumah sakit ≥85%, dengan capaian Januari 99,56%, Februari 99,58%, dan Maret 99,62%. Hasil tersebut menunjukkan bahwa kepatuhan petugas dalam pelaksanaan kebersihan tangan, penerapan program PPI, serta kesadaran terhadap keselamatan pasien dan pencegahan infeksi telah berjalan dengan sangat baik di rumah sakit.
4. Kepatuhan Identifikasi Pasien (%)
Capaian indikator kepatuhan identifikasi pasien periode Januari–Maret 2026 menunjukkan hasil 100% dan telah mencapai target indikator mutu nasional sebesar 100%. Hasil tersebut menunjukkan bahwa pelaksanaan identifikasi pasien, kepatuhan petugas dalam penggunaan identitas pasien, serta penerapan sasaran keselamatan pasien telah berjalan dengan baik sehingga mendukung keselamatan pasien dan ketepatan pelayanan di rumah sakit..
5. Waktu Tanggap Operasi SC Emergensi (%)
Capaian indikator waktu tanggap Sectio Caesarea (SC) emergensi <30 menit periode Januari–Maret 2026 menunjukkan hasil 100% dan telah melampaui target indikator mutu nasional ≥80%. Hasil tersebut menunjukkan bahwa koordinasi pelayanan kegawatdaruratan obstetri, kesiapan tim operasi, kesiapan kamar operasi, serta respons petugas dalam penanganan kasus SC emergensi telah berjalan dengan baik sehingga tindakan dapat dilakukan tepat waktu sesuai standar pelayanan dan keselamatan pasien. Dari seluruh indikator mutu PONEK, telah sesuai dengan standar yang ditetapkan.
6. Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 Menit (%)
Capaian indikator waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit periode Januari–Maret 2026 menunjukkan hasil yang sangat baik dan seluruh capaian telah melampaui target Indikator Nasional Mutu (INM) yaitu ≥80%. Capaian bulan Januari sebesar 94,3%, Februari 94,47%, dan Maret 95,66% menunjukkan pelayanan rawat jalan rumah sakit telah berjalan efektif dan konsisten dalam menjaga ketepatan waktu pelayanan kepada pasien.
7. Penundaan Operasi Elektif (%)
Operasi elektif adalah operasi yang waktu pelaksanaannya terencana atau dapat dijadwalkan. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi yang ditentukan. Penundaan operasi elektif adalah INM dengan target capaian adalah < 5%. Sejak Januari s.d. Maret 2026 tidak ada pasien rencana operasi elektif yang ditunda lebih dari 1 jam.
8. Kepatuhan Visite Dokter Spesialis (%)
Ketepatan Waktu Visite Dokter spesialis adalah waktu kunjungan DPJP utama untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya yang terdokumentasi pada rekam medis. Ini adalah INM yang dipantau dirawat inap dengan target INM ≥ 80% dan target RSSM ≥ 85%. Capaian saat ini adalah lebih dari 86%.
9. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium (%)
Ketepatan waktu pelaporan hasil kritis laboratorium ≤ 30 menit adalah INM dengan target 100%, laporan Mutu sejak Januari s.d. Maret 2026 sudah mencapai 100% dengan rata-rata waktu pelaporan ke DPJP adalah 3-5 menit. Hasil kritis laboratorium dilaporkan tepat waktu untuk mendukung keselamatan dan percepatan penanganan pasien.
10. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (%)
Kepatuhan penggunaan formularium nasional adalah INM dengan target ≥ 80%. Hasil capaian di RS sejak Januari-Maret 2026 adalah 100% resep pasien di RS Santa Maria sudah sesuai fornas. Hal ini menggambarkan bahwa kepatuhan terhadap regulasi JKN/BPJS sangat baik dan koordinasi dokter, farmasi, serta Komite Farmasi Terapi berjalan baik. Penggunaan obat mengacu pada formularium nasional untuk mendukung pelayanan yang efektif dan rasional.
11. Kepatuhan Staf Medis Terhadap Clinical Pathway (%)
Angka kepatuhan pelaksanaan clinical pathway adalah INM dengan target capaian: ≥ 80% dan RS Santa Maria membuat target ≥ 90%. Capaian Januari-Maret adalah 100%. Kepatuhan dokter terhadap clinical pathway sudah mencapai standar yang ditetapkan. Capaian tersebut menunjukkan bahwa implementasi clinical pathway di RS Santa Maria telah berjalan dengan baik dan konsisten, serta adanya kepatuhan tenaga kesehatan terhadap standar pelayanan dan tata laksana klinis yang telah ditetapkan rumah sakit.
Keberhasilan capaian indikator didukung oleh koordinasi yang baik antar profesi pemberi asuhan, monitoring pelaksanaan clinical pathway secara berkala, ketersediaan dokumen clinical pathway, serta keterlibatan DPJP dan unit pelayanan dalam penerapan pelayanan berbasis standar.
12. Kecepatan Waktu Tanggap Terhadap Komplain (%)
Capaian indikator kecepatan waktu tanggap terhadap komplain periode Januari–Maret 2026 menunjukkan hasil 100% dan telah melampaui target indikator mutu nasional ≥80% maupun target rumah sakit ≥90%. Hasil tersebut menunjukkan bahwa proses penerimaan, koordinasi, tindak lanjut, serta penanganan komplain pasien dan keluarga telah berjalan dengan baik sehingga komplain dapat ditangani secara cepat, tepat, dan responsif guna mendukung mutu pelayanan dan kepuasan pelanggan rumah sakit.
13. Kepuasan Pasien Dan Keluarga (%)
Capaian indikator kepuasan pasien dan keluarga periode Januari–Maret 2026 telah melampaui target indikator mutu nasional ≥76,61 maupun target rumah sakit >90%, dengan capaian Januari 98,57%, Februari 98,22%, dan Maret 98,71%. Hasil tersebut menunjukkan bahwa mutu pelayanan, komunikasi petugas, kecepatan pelayanan, serta upaya pemenuhan kebutuhan pasien dan keluarga telah berjalan dengan sangat baik sehingga tingkat kepuasan pasien dan keluarga tetap tinggi selama periode pemantauan.